Atacar as áreas de ineficiência no SUS (Sistema Único de Saúde) é o caminho para o país evitar desperdícios na ordem de R$ 22 bilhões por ano e chegar a uma situação mais equilibrada nas contas do setor.

A análise vem de um novo relatório do Banco Mundial que faz projeções do impacto financeiro em 12 anos se o país adotar medidas para tornar o SUS mais eficiente.

Na atenção primária (unidades básicas de saúde), são estimados desperdícios na ordem de R$ 9,3 bilhões, se somados os três níveis de governo. Na média e alta complexidade (ambulatórios e hospitais), em R$ 12,7 bilhões.

Segundo o documento, a continuar as tendências atuais de crescimento nominal dos gastos em saúde pública, o montante atingirá R$ 700 bilhões até 2030 -sem considerar o envelhecimento populacional, o aumento da carga de doenças crônicas e a incorporação de tecnologias.

Com mais eficiência, os gastos poderiam ficar em R$ 585 bilhões, ou seja, um ganho de de R$ 115 bilhões. "Isso poderia mitigar esses impactos e proporcionar espaço fiscal necessário para a consolidação do SUS, viabilizando investimentos em áreas-chave", afirma Edson Araújo, economista sênior do Banco Mundial.

Entre as medidas propostas, estão a expansão de equipes da ESF (Estratégia Saúde da Família) que atendem nas unidades de saúde e a criação de redes de saúde para prover os municípios pequenos na média e alta complexidade.

Atualmente, especialistas avaliam que são transferidas muitas responsabilidades para os municípios, o que acarreta um descompasso entre o que se espera que eles executem e a capacidade real de entregar os serviços.

Quase 70% dos municípios têm até 20 mil habitantes. Quanto menor, mais ineficiente se mostra para prover toda a gama de serviços de saúde que é responsável, segundo dados do Banco Mundial. Na média complexidade, municípios com menos de 5.000 habitantes têm desempenho quatro vezes pior do que aqueles com mais de 100 mil.

Uma das razões é o grande número de hospitais pequenos. Cerca de 55% deles têm menos de 50 leitos e metade da eficiência de instituições maiores, com mais 300 leitos.

"A municipalização não deu certo em termos de escala. Poucos lugares no mundo têm tantos hospitais pequenos. No Brasil, há um paradoxo: falta leito por habitante e há muitos hospitais pequenos", diz Araújo.

As taxas de ocupação de leitos no país também são muito baixas, em média 45% para todos os hospitais do SUS e apenas 37% para os leitos de cuidados agudos (muito abaixo da taxa de ocupação desejável, entre 75% e 85%).

"Além da baixa eficácia, hospitais pequenos podem trazer riscos. Mas não precisa fechar tudo. Podem ser reaproveitados para outras finalidades, como centro-dia [locais de convivência para idosos] e alojamentos para pacientes convalescentes", diz Ana Maria Malik, coordenadora do GVSaúde, programa de gestão em saúde da Fundação Getulio Vargas.

Apesar de considerar que, do ponto de vista de custos, hospitais com menos de 50 leitos não têm viabilidade econômica, Gastão Wagner, da Abrasco (Associação Brasileira de Saúde Coletiva), concorda que o caminho não é fechar essas unidades, mas sim mudar a finalidade delas.

"Podem ser transformados em unidade mista, com uma ou duas equipes de saúde da família, sala de parto e estrutura ambulatorial. É uma forma de aumentar a eficiência e atender a população, que não fica desguarnecida", diz.

Na avaliação de especialistas, como Gonzalo Vecina Neto, professor da Faculdade de Saúde Pública da USP, é preciso recuperar o tempo perdido com a municipalização e estruturar as regiões sanitárias, com regulação de acesso.

Isso se traduz pela criação de redes integradas de saúde, ou seja, grupos de municípios menores que se unem e dividem um mesmo sistema com provedores de serviços de saúde, como laboratórios, ambulatórios e hospitais.

O desafio, porém, é a coordenação desses cuidados. Hoje a fragmentação da rede do SUS resulta em duplicação de serviços, perda de economia de escala e custos operacionais mais elevados.

"Atualmente existem algumas iniciativas, mas não trabalham em conjunto com toda a cadeia de assistência, não têm clareza do funcionamento, da logística, da governança. Não funcionará se não houver pessoas dispostas a trabalhar em rede, em abrir mão de preferências pessoais", diz Ana Maria, da FGV.

Segundo Gastão Wagner, da Abrasco, no Brasil já existe uma divisão nas chamadas "regiões de saúde", mas falta gestão dessas estruturas.

"É preciso criar um fundo com contribuição de cada estado para hospitais daquela região que vão ser integrados em rede. Não seria só na área hospitalar, mas também na vigilância e enfrentamento de epidemias."

FALTAM MÉDICOS NOS MUNICÍPIOS COM ATÉ 20 MIL HABITANTES

O SUS enfrenta também desafios relacionados à disponibilidade, distribuição e desempenho de seus profissionais de saúde, de acordo com o relatório do Banco Mundial.

Hoje, essa distribuição é marcada por desigualdades, como muitos médicos trabalhando em áreas urbanas no setor privado ou atendimento especializado. Nos municípios brasileiros com até 20 mil habitantes (70% das cidades do país), há menos de 0,40 médico por mil habitantes.

Nas 42 cidades com mais de 500 mil habitantes, a taxa é bem maior, de 4,33 profissionais por mil moradores.

Uma saída defendida pelo Banco Mundial e pela Opas (Organização Panamericana de Saúde) é aumentar a atuação clínica da enfermagem, como ocorre países como Reino Unido e Canadá, com sistemas universais de saúde.

Mas há resistência dos conselhos médicos. Em 2017, o CFM (Conselho Federal de Medicina) ingressou com ação na Justiça tentando proibir que enfermeiros do SUS façam consultas e prescrição sob alegação de que invadiriam as atribuições dos médicos, mas, no final, o processo foi arquivado pelo Tribunal Regional Federal da 1ª região.

"Nas equipes de saúde da família, há um bom relacionamento entre médicos e enfermeiros. O problema está nos conselhos e nos sindicatos médicos", diz Manoel Neri, presidente do Cofen (Conselho Federal de Enfermagem).

Outro desafio é formação profissional. Nem sempre os enfermeiros saem das faculdades preparados para assumir essas responsabilidades.

Para Donizetti Giamberardino, coordenador da comissão de defesa do SUS do CFM, o sistema deve ser multiprofissional, mas sem substituição do médico por outro profissional da saúde.

"Defendemos os princípios de universalidade e equidade do SUS, a mesma medicina de qualidade para todos."

Para ele, não é possível importar soluções de países com realidades econômicas diferentes da brasileira e muito menos tomar decisões visando apenas a gestão financeira em detrimento da qualidade.

Outra iniciativa que geraria mais eficiência à atenção primária é a expansão do programa saúde da família, cuja cobertura está estagnada em 65% da população. A meta seria atingir 100%.

Segundo Mauro Junqueira, presidente do Conasems (Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde), o custo mensal de cada equipe é de R$ 35 a 40 mil, mas o governo federal só repassa aos municípios R$ 10 mil. "Existem municípios que até poderiam expandir [as equipes de saúde da família], mas, com isso, ferem a Lei de Responsabilidade Fiscal", afirma.

Muitas equipes estão sobrecarregadas. Cada uma deveria cuidar de grupos de até 2.000 moradores e hoje atende até o dobro disso. Também falta agregar tecnologia para tornar a atenção primária mais resolutiva, segundo o médico de família Roberto Umpierri, professor da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

"Tem equipe que não consegue pedir um raio-x de tórax ou um eletrocardiograma de esforço, o que obriga o paciente a procurar um especialista e aguardar meses na fila", afirma Umpierri.

Mais resolutiva, a atenção primária poderia desafogar tanto os ambulatórios de especialidades quanto as emergências dos hospitais, que vivem lotadas de pacientes de baixa complexidade.

Os especialistas também são unânimes em apontar a integração de dados em saúde como outra peça fundamental para melhorar a eficiência do setor.

"O ideal seria que cada pessoa ao nascer tivesse um cadastro único de saúde que pudesse ser acessado por ela e pelos profissionais de saúde que vão atendê-la ao longo da vida", diz o economista Paulo Furquim, do Insper, que realiza estudos na área da saúde.